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["実習年月日・曜日","　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日　　　　　　　　曜日",null,null,null,"☆毎日記入すること。"]
["システムデザイン学部・研究科　　システムデザイン学科・専攻\n\n　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　コース・学域",null,null,"氏　　名"]
["実習を行った企業名・\n事業所名・部門名等"]
["実習指導者\n役職・氏名"]
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["①　実習概要　（課題・テーマ、研修した業務、手順、内容など）"]
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["②　学んだこと・反省点・意見等"]
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["③　インターンシップ責任者からのアドバイスを受けたこと。"]
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["＊　実習指導者記入欄＜コメント等があればご記入ください。＞",{"$nulls":4},"指導者確認印又はサイン(必須）"]